銀行振込決済　お申し込みフォーム

コスチューム☆ラビリンス　銀行振込決済　お申し込みフォーム

入力頂いたメールアドレスがフリーメール・入力ミス等の場合は
振込先等をご案内した自動返信メールが届かない場合があります。
自動返信メールが届かない場合はこちらへご連絡下さい。

迷惑ﾒｰﾙ防止のためﾒｰﾙの受信設定をしている場合は､あらかじめ設定を解除､

あるいは下記のﾄﾞﾒｲﾝ指定設定を行ってください。

coslaby.com

重要

★日本国内限定です。
（日本以外のご入会はカード決済をご利用下さい）

お振り込みの際に振込人名義に受取人を記入する方がいらっしゃいます。
振込人欄にはご自分のお名前（登録時に記入した）をご記入下さい。
また、そのような入金があった場合はできる限り問い合わせしていますが、
見つからない場合、ID・Passを発行できませんのでご了承下さい。
お心当たりのある方は振込日時を記入してこちらへご連絡下さい。


☆　お名前（必須）	※振込み名義人と同じにしてください。
☆　フリガナ	※カタカナで記入。
☆　メールアドレス（必須）	※半角英数字フリーメールはなるべくお避け下さい。自動返信メールが届かない事があります。アドレスをお間違えの場合、案内メールが届きません。
☆　ご希望　I　D	※半角英数字（8文字以内）	※ID・PWはご希望に添えない場合　がございます。
☆　ご希望　P　W	※半角英数字（8文字以内）
☆　年齢認証　１８歳以上ですか？	はい　　　　　　いいえ
☆　希望コース	３０日　３０００円　キャンペーン期間中は￥２５００　９０日　８０００円　キャンペーン期間中は￥７５００	※必ずどちらかを選択して下さい。
☆　ご意見・ご感想

入力したメールアドレスに振込先等の詳細メールが自動で返信されます。
※　フリーメールは自動返信メールが届かない事があります。